Беременность и роды при эпилепсии возможны?

В большинстве случаев, да.
Очередной перевод научной статьи относительно беременности и эпилептического статуса.

Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28899640 Epilepsy Behav. 2017 Nov;76:114-119. doi: 10.1016/j.yebeh.2017.07.002. Epub 2017 Sep 9.

Status epilepticus in pregnancy: Etiology, management, and clinical outcomes. Rajiv KR1, Radhakrishnan A2.

Перевод: https://vk.com/planetamed

РЕЗЮМЕ

Введение: эпилептический статус (ЭС) во время беременности является высоким фактором риска как для матери, так и для плода. Доступность к данным, описывающим эпилептический статус во время беременности ограничена, причем большая часть этой литературы находится в акушерских центрах.

Методы: Все женщины, у которых развивался ЭС в связи с беременностью (беременность, роды или послеродовой период) в период с января 2000 по декабрь 2016 года были включены в наше исследование. Данные были собраны из реестра по ЭС, поддерживаемого и архивируемого в нашем институте. Переменные, влияющие на результаты данных матери и плода сравнивались с постоянными переменными t-критерия Стьюдента с точным критерием Фишера для дискретных переменных.

Результаты: В течение 16-летнего периода исследований было зарегистрировано в общей сложности 348 случаев ЭС у 294 пациентов. Среди них было 138 женщин, 17 из которых имели ЭС, связанный с беременностью. Отдаленно развившийся симптоматический эпилептический статус зафиксирован у 2 пациенток, остро развившийся симптоматический статус у 15 пациентов. После первичного обследования были обнаружены различные причины острого симптоматического ЭС: эклампсия (n = 4), синдром задней обратимой энцефалопатии в следствие различных причин за исключением эклампсии (n = 6), венозный тромбоз коры головного мозга (n = 3), субарахноидальное кровоизлияние (n = 1) и анти-NMDA-рецепторный энцефалит (n = 1) . У 13 из 17 женщин с ЭС (76%) отмечался благоприятный исход. У большинства вынашиваемых детей также был хороший исход, т. е. 1 категория (n = 9, 57%). Продолжительность пребывания в реанимации (p = 0,029), показатель по шкале тяжести эпилептического статуса (SESS) при поступлении (p = 0.0324) коррелировали с прогнозом тяжести исхода.

Вывод: у любой пациентки с ЭС, наблюдающейся во время беременности, хотя эклампсия, как предполагается, является наиболее распространенной его причиной; уместно рассмотреть и другие этиологии ЭС, такие как синдром задней обратимой энцефалопатии, кортикальный венозный тромбоз и аутоиммунный энцефалит, особенно в случаях тяжелых форм ЭС. Синдром задней обратимой энцефалопатии может возникать во время беременности вследствие различных причин помимо эклампсии.

1. Введение

Эпилептический статус (ЭС) - это неотложное состояние, ассоциированное с высокой смертностью и высоким уровнем заболеваемости. При беременности ЭС встречается редко, но может случиться во время беременности, родов или в послеродовом периоде. Из имеющихся ограниченных данных отдельных отчетов и серий наблюдений с эпилептическим статусом по время беременности в дополнение к эклампсии могут быть ассоциированы другие состояния, такие как вирусный энцефалит, системная красная волчанка, кавернома, обратимый церебральный вазоконстрикционный синдром и дефицит пиридоксина [1-6]. В недавнем когортном исследовании, Lu et al. определил анти-NMDA-рецепторный энцефалит как состояние, вызывающее de novo ЭС во время беременности, ассоциированным с плохим прогнозом [1].

Затягивание с началом лечения ЭС является важным предиктором результатов при ЭС [7-9]; следовательно, необходима ранняя диагностика и быстрое лечение ЭС.

Во время беременности, помимо риска здоровья матери, пролонгированный ЭС может нарушить плацентарный кровоток и вызвать гипоксию плода [10,11]. Лечение ЭС во время беременности является проблемой, тератогенность противоэпилептических препаратов 1 и 2 линии (ПЭП) хорошо известны, но мало информации о безопасности и переносимости анестезирующих средств, используемых в лечении рефекторного ЭС.

Мы провели это исследование для определения этиологии и предикторов ЭС во время беременности. Основываясь на фактических данных, мы сделали основанные общие рекомендаци по лечению ЭС, все данные были проверены и опубликованы ранее нашей группой, учитывая ту группу пациентов, у которых развивался ЭС во время беременности [12]. Были внесены изменения в существующий протокол лечения ЭС на основе индивидуального профиля пациента, т. е. этиологии, течения ЭС в период беременности (беременность, роды и послеродовой период), тяжести ЭС и других сопутствующих заболеваний.

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Обсуждение

Существует недостаточное количество литературы относительно ЭС и беременности. Большинство женщин с ЭС во время беременности находятся под наблюдением акушера-гинеколога, а также невролога в тяжелых случаях проявления ЭС. Из имеющегося ограниченного количества литературы, согласно Европейскому реестру противоэпилептических препаратов во время беременности (EURAP), ЭС составляет 0,6% случаев всех беременностей и эпиприступы составляют 0,3% случаев. [22]. В недавнем когортном исследовании, пока единственном в своем роде, Lu et al. [1] сообщили о 2,1% ЭС во время беременности из всех случаев ЭС. Основные результаты нашего исследования в сравнение с исследованием Lu et al. [1] приведены в таблице 2.

Мы обнаружили, что ЭС во время беременности составлял 5% всех случаев ЭС. Причина относительно высоких показателей распространенности ЭС во время беременности может быть обусловлена тесным взаимодействием и доступом к информации между нашим центром и Центром акушерско-гинекологической помощи, расположенные в одном кампусе, согласно которым все случаи ЭС относятся к нашему институту, давая более реалистичные показатели его распространенности. В ретроспективе мы обратились к медицинским картам чтобы проверить, не были ли пропущены какие-либо случаи ЭС во время беременности, которые, возможно, лечились в их больнице с помощью нашей команды эпилептологов; исключили случаи эклампсии от легкой до средней степени тяжести, которыми занимался акушер-гинеколог.

Во время беременности может произойти обострение приступов из-за нескольких механизмов, таких как несоблюдение противоэпилептической терапии, фармакокинетика ПЭП, гормональные изменения, психологические и поведенческие изменения, такие как нарушение сна [23]. Данные предыдущих исследований показали, что большинство случаев ЭС во время беременности у женщин с эпилепсией были вызваны либо из-за ненадлежащего соблюдения приема AED, либо путем уменьшения дозировки ПЭП [24,25]. По сравнению с предыдущими данными, в нашем исследовании только у двух пациентов (11%) развивался ЭС во время беременности, и это было связано с резким прекращением использования ПЭП. В нашем центре есть международно признанный реестр беременности под названием «Kerala реестр эпилепсии и беременности (KREP) ». С 1998 по 2013 годы в нем были зарегистрированы 2454 беременностей. [26]. Женщины с эпилепсией регистрируются в этом реестре после вступления в брак и наблюдаются до постановки на учет, а также после родов в течение нескольких лет. Консультирование женщин, с целью объяснить важность строгого соблюдения противоэпилептической терапии во время беременности, а также периодические наблюдения пациенток, привели к снижению уровня ЭС, связанных с несоблюдением противоэпилептической терапии у женщин с эпилепсией в нашем государстве.

Из 10 пациентов с рефрактерным ЭС мы столкнулись с четырьмя пациентками (40%), у которых развивался рефрактерный ЭС из-за эклампсии. Важное замечание в нашем исследовании, о котором ранее уже сообщалось, было доказательство синдрома задней обратимой энцефалопатия (PRES) по данным МРТ в результате различных условий и отсутствия клинических доказательств эклампсии, большинство из этих

случаев были тяжелым ЭС (n = 3, 50%). В отличие от предыдущих отчетов [27], мы обнаружили, что только два из восьми случаев PRES были связаны с эклампсией. Эти пациенты имели энцефалопатию, судороги и очаговые неврологические дефициты, при отсутствии протеинурии и повышенного кровяного давления (таблица 3).

------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Лечение ЭС во время беременности зависит от различных факторов таких как период беременности, этиология и связанные сопутствующие заболевания. В целом, прерывание беременности является показанием в случаях рефрактерных ЭС, поскольку рецидивирующие судороги могут вызывать значительный риск как для матери, так и для плода. Что касается этиологии ЭС, то различные испытания показали, что сульфат магния - это лечение для эклампсии во время беременности [35,36]. Около 10% пациентов с эклампсией продолжают испытывать приступы несмотря на введение магния. В таких случаях, в различных отчетах о случаях, успешно использовались анестетики, такие как пропофол [37,38]. В нашем исследовании тяжелый ЭС, вызванный эклампсией, контролировался пропофолом. Помимо эклампсии, нет установленных руководящих принципов лечения ЭС, связанных с беременностью.

Мы следовали нашему единому протоколу ЭС [12] для лечения случаев неэклампсапатичских ЭС. Результат нашего лечения с помощью единого протокола продемонстрировал хорошие показатели более чем в двух третях случаев. Не было зафиксировано ни одного случая смерти матери или плода. Несмотря на открытие новых ПЭП, мы обнаружили, что обычные ПЭП, такие как фенитоин и фенобарбитон, продолжают быть предпочтительными ПЭП в основной терапии. Однако в отношении использования ПЭП 2 линии, согласно результатам австралийского реестра [39], мы обнаружили, что леветирацетам показал тенденцию к спросу, и стал препаратом выбора у двух третей пациентов, в результате высокий риск тератогенности от использования вальпроата был снижен.

Наше исследование имело определенные ограничения, оно представляет собой ограниченный опыт, представленный из одного научного центра, и результаты, скорее всего, не являются обобщаемыми для всех групп населения и больниц. Долгосрочное наблюдение за грудными детьми не представлялось возможным, поскольку большинство пациентов были направлены из различных отдаленных мест страны,а группа была перспективно собрана , но ретроспективно проанализирована и вполне вероятно, что некоторые случаи ЭС более мягкого генеза или тяжелых случаев возможно, были упущены в связи с преждевременной смертностью матери или плода.

Только проспективная группа всех женщин из нескольких больниц по оказанию акушерской помощи по всему штату может дать более реалистичную картину этиологии, результатов лечения матери и плода, точный процент тяжелого ЭС во время беременности и послеродового периода. Но также как и наш реестр, сопоставляя статистику с другим научными центрами акушерско-геникологической

помощи, можно дать прагматичную картину ЭС в период беременности, которая должна быть рассмотрена также неврологами.

5. Выводы. Хотя считается, что эклампсия является наиболее распространенной общей причиной ЭС, связанного с беременностью, другие этиологии, такие как PRES, корковый венозный тромбоз и анти-NMDA-рецепторный энцефалит необходимо особо учитывать в случаях, тяжелого ЭС. Синдром задней обратимой энцефалопатии во время беременности может иметь различную этиологию помимо эклампсии.